AIDS – Der Stand der Dinge

In diesem Jahr wird in der Öffentlichkeit so viel über Viren diskutiert, wie selten zuvor. Das letzte Mal muss wohl in den 80ern gewesen sein, als das HI-Virus in Deutschland aufgetaucht ist. À propos: Wie ist da eigentlich die Lage? Fragen und Antworten zum Welt-AIDS-Tag.

HIV ohne Medikamente – wie war das?

Was in einigen Ländern der Welt noch heute bittere Realität ist, kennen wir in Deutschland kaum noch: die durch das HI-Virus ausgelöste Immunschwäche AIDS. Weltweit sind bisher etwa 33 Millionen Menschen an AIDS gestorben. Das HI-Virus befällt bestimmte Zellen des Immunsystems und zerstört sie. Mit der Zeit werden Infizierte besonders anfällig für Krankheitserreger, die unser Immunsystem normalerweise leicht abwehren kann. Im frühen Stadium treten unspezifische Allgemeinsymptome wie Abgeschlagenheit, Fieber, Durchfall, Blutbildveränderungen, aber auch Anzeichen für eine Immunschwäche wie Hefepilzinfektionen der Mundhöhle oder Gürtelrosen auf. Ist das Vollbild der Immunschwäche eingetreten – AIDS – leiden die Patienten an schweren Infektionen. Auch bestimmte Krebserkrankungen treten bei AIDS-Patienten häufig auf.

Etwa die Hälfte der HIV-Erstdiagnosen in Deutschland wird erst in einem fortgeschrittenen Stadium gestellt, wenn bereits eine Immunschwäche oder das Vollbild AIDS vorliegt.

Wie wirken HIV-Medikamente?

Mitte der Neunzigerjahre wurde die moderne HIV-Therapie geboren. Während HIV-Infizierte in den Jahren zuvor kläglich an den schweren Infektionen oder Krebserkrankungen starben, gab es endlich wirksame Therapien, die den Krankheitsverlauf aufhalten konnten. Im gesamten Jahr 2018 starben in Deutschland 440 Menschen an AIDS.

Da Viren nicht leben, gibt es keine Medikamente, die Viren in unserem Körper direkt abtöten könnten. Um sich zu vermehren, missbrauchen Viren unsere Körperzellen als Fabriken. Die Viren dringen in unsere Zellen ein und schleusen ihr Erbgut hinein. Unsere Zellen lesen dieses Erbgut dann ab und produzieren neue Viren daraus. Die neuen Viren werden aus unseren Zellen ausgestoßen und können weitere Zellen infizieren.

Medikamentös kann man in die Virusvermehrung in unseren Körperzellen eingreifen. Das HI-Virus verfügt über besondere Eigenschaften – etwa hat es die Fähigkeit, sein Erbgut in unseres einzubauen. Dazu werden virale Enzyme benötigt. Enzyme sind Eiweiße, die alle möglichen Funktionen übernehmen. Sie sind die Arbeiter einer Zelle. Eines der Enzyme des HI-Virus heißt Reverse Transkriptase. Es schreibt das RNA-Erbgut des Virus in DNA-Erbgut um, das dann in unseres eingebaut werden kann. Wenn das Enzym die DNA zusammenbaut, setzt es einzelne DNA-Bausteine zu einer Kette zusammen. Stellt man dem Enzym falsche DNA-Bausteine zur Verfügung, setzt es diese ein und es kommt zum Abbruch der Kette, der Replikationszyklus des Virus ist unterbrochen.

Genau das ist ein wichtiger Bestandteil der modernen HIV-Therapie. Sie besteht aus mehreren Medikamenten, die unterschiedliche Punkte im Replikationszyklus von HIV angreifen. Sie nennt sich cART: combined antiretroviral therapy. In den meisten Therapieschemata ist mindestens ein Medikament enthalten, das die Reverse Transkriptase mit falschen Erbgut-Bausteinen blockiert. In der Therapie werden unterschiedliche Medikamente genutzt, um die Wirkung zu maximieren, aber auch, um Resistenzen entgegenzuwirken.

Unter einer rechtzeitig begonnenen Therapie, wenn das Immunsystem noch keinen großen Schaden genommen hat, haben HIV-Positive eine normale Lebenserwartung. Etwa 92 Prozent der Menschen in Deutschland, die von ihrer HIV-Infektion wissen, nehmen antivirale Medikamente ein. In anderen Ländern sieht es allerdings nicht so gut aus. Laut WHO nehmen von den etwa 38 Millionen HIV-Infizierten weltweit nur etwa 68 Prozent der Erwachsenen und 53 Prozent der Kinder antivirale Medikamente ein. Unbehandelt werden diese Menschen irgendwann das Vollbild AIDS entwickeln und daran sterben.

Stimmt es, dass HIV-Infizierte unter Therapie nicht mehr ansteckend sind?

Ja! Das HI-Virus wird über Körperflüssigkeiten wie Blut, Sperma oder Vaginalsekret übertragen. Damit es zu einer Übertragung kommt, müssen in der Regel zwei Voraussetzungen erfüllt sein: Die Körperflüssigkeit muss eine bestimmte Menge intakter, also infektiöser Viren enthalten, und diese Viren müssen irgendeine Eintrittspforte in den Körper finden, z. B. durch kleine Schleimhautläsionen bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr, bei der Geburt oder durch Injektionen in die Blutbahn.

Unter der heutigen HIV-Therapie ist die Vermehrung der Viren im Körper der Infizierten so stark gebremst, dass in Blut und anderen Körperflüssigkeiten oft gar keine Viren mehr nachweisbar sind. Wenn HIV-Positive ihre Medikamente gewissenhaft einnehmen und regelmäßig ihre Blutwerte kontrollieren lassen (konkret die Zahl der HI-Viren im Blut, die sogenannte Viruslast), können sie sogar ungeschützten Geschlechtsverkehr mit ihren gesunden Partnern haben, ohne sie anzustecken.

Was ist eine PrEP (Präexpositionsprophylaxe)?

Für gesetzlich Krankenversicherte mit einem substantiellen HIV-Infektionsrisiko gibt es in Deutschland seit September 2019 einen Anspruch auf eine sogenannte HIV-Präexpositionsprophylaxe (PrEP). Bei der PrEP wird eine HIV-Infektion verhindert, indem täglich eine Tablette mit zwei antiretroviralen Wirkstoffen eingenommen wird.

Personen, die eine PrEP erhalten, sind unter anderem Homosexuelle mit sexuellem Risikoverhalten. In der vorbeugenden Therapie werden sie regelmäßig auch auf andere sexuell-übertragbare Krankheiten untersucht, die Daten werden für eine Studie gesammelt. Studien haben gezeigt, dass die PrEP die Verbreitung von HIV verringern – und damit Menschenleben retten und Kosten für das Gesundheitssystem sparen kann.

Stimmt es, dass es Menschen gibt, die gegen HIV immun sind?

Ja. Um in die Immunzellen eindringen zu können, muss das HI-Virus erst an die Zellen andocken. Dafür nutzt es eine bestimmte Struktur auf der Oberfläche dieser Zellen, einen Rezeptor mit dem Namen CCR5. Es gibt Menschen, bei denen dieser Rezeptor aufgrund einer genetischen Veränderung in seiner Struktur verändert ist. Das HI-Virus kann den veränderten CCR5-Rezeptor dann nicht mehr als Tür in die Zelle benutzen. Die Mutation ist vor allem in Nordeuropa verbreitet, bis zu 1 Prozent der Bevölkerung trägt die Veränderungen. In vielen Regionen der Welt kommt die Veränderung allerdings gar nicht vor.

Einmal konnte ein Mensch von seiner HIV-Infektion geheilt werden – mit Hilfe eben dieser HIV-Resistenz. Ein Infizierter erkrankte an einer akuten Leukämie und erhielt im Jahr 2007 eine Stammzelltransplantation. Dabei wurde sein blutbildendes System (die Immunzellen gehören zu den Blutzellen) komplett zerstört und durch das eines Spenders ersetzt. Die Spenderzellen hatten die CCR5-Mutation. Im Körper des Empfängers verbliebene HI-Viren hatten nach der Transplantation also keine Möglichkeit mehr, in die neuen Immunzellen einzudringen. Da das Virus sich außerhalb von Zellen nicht vermehren kann, verschwand es. Der sogenannte Berliner Patient ist jedoch in diesem Jahr an Krebs gestorben.

Diese Therapie eignet sich allerdings nicht als Heilmittel für alle HIV-Infizierten. Eine Stammzelltransplantation ist mit einem hohen Komplikationsrisiko verbunden und wird nur durchgeführt, wenn ein Patient an einer sehr schweren Grunderkrankung leidet und es keine Alternative gibt. Etwa ein Viertel der Transplantierten stirbt an den direkten Konsequenzen der aggressiven Therapie. Das Verfahren ist technisch und personell außerdem extrem aufwändig und erfordert einen gesunden Spender, der sich einem geringen gesundheitlichen Risiko aussetzt. Da es wirksame Medikamente gegen die Ausbreitung des HI-Virus im Körper gibt, mit denen Infizierte ein normales Leben führen können, gibt es keinen Grund, eine so drastische Therapie einzusetzen.

Wie viele Menschen in Deutschland sind HIV-positiv?

Laut Robert-Koch-Institut sind etwa 88.000 Menschen in Deutschland mit dem HI-Virus infiziert (Stand: Ende 2018). Etwa 10.000 von ihnen wissen nichts von ihrer Diagnose. Von diesen Personen geht eine Ansteckungsgefahr aus – denn sie erhalten keine Medikamente, die die Virusvermehrung stoppen. Von diesen etwa 10.000 sind vermutlich knapp 70 Prozent Männer, die Sex mit Männern haben (MSM), etwa 20 Prozent Heterosexuelle und etwa 10 Prozent Konsumenten intravenöser Drogen. Unter den ca. 2400 Neuinfektionen im Jahr liegt der Anteil von MSM im Jahr 2018 bei etwa 67 Prozent, der der Heterosexuellen bei 22 Prozent. Der Anteil der Neuinfektionen unter Heterosexuellen steigt also.

In anderen europäischen Ländern sieht die Lage viel dramatischer aus. In Bulgarien und der Ukraine sind etwa 0,5 Prozent der Bevölkerung mit dem Virus infiziert. Besonders Afrika ist stark von HIV betroffen. In Lesotho sind etwa 16 Prozent der Bevölkerung infiziert, in Südafrika etwa 13 Prozent. Auch in Asien tritt HIV häufig auf, in Thailand sind etwa 0,7 Prozent der Bevölkerung infiziert.

HIV-Heilung – Wo steht die Wissenschaft?

Trotz der medizinischen Erfolge seit der Entdeckung des HI-Virus ist eine langfristige Heilung im Moment noch nicht in Sicht. Die modernen HIV-Medikamente können lediglich die Vermehrung des Virus im Körper stoppen. Das Virus hat aber eine besondere Eigenschaft: Es kann in Körperzellen „schlummern“ und wird im „Schlafmodus“ nicht von Medikamenten angegriffen. Das Immunsystem kann Virus-infizierte Zellen grundsätzlich erkennen und abtöten – und damit auch Viren in diesen Zellen. Zellen, die ein schlummerndes Virus in sich tragen, sind für das Immunsystem schlecht zu erkennen. Eine mögliche Heilung müsste vermutlich eine Strategie beinhalten, das Virus aus seinen Reservoirs zu locken. Ein weiteres Problem ist, dass das HI-Virus ausgerechnet Zellen zerstört, die an der Immunabwehr gegen Viren beteiligt sind.

Auch wenn die Heilung im Moment noch nicht möglich ist, können Infizierte inzwischen ein weitgehend normales Leben mit einer normalen Lebenserwartung führen. Doch die Stigmatisierung bleibt für Infizierte weiter ein großes Problem. Zu berichten, einen Herzinfarkt oder Schlaganfall erlitten zu haben oder an Lungenkrebs zu leiden, scheint für Erkrankte weniger negative soziale Folgen zu haben, als sich als HIV-positiv zu outen. Anders ausgedrückt: Krankheit durch Geschlechtsverkehr oder Drogenkonsum ist gesellschaftlich anscheinend weniger akzeptiert, als durch Extremsport, ungesunde Ernährung, fehlende Bewegung, Rauchen oder Alkohol.